【案情】
2010年12月7日患者朱某因头外伤后双眼充血，至武进人民医院就医，入院诊断为左侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘，住院进一步治疗。住院后进行了相关检查，院方安排于2010年12月14日进行DSA全脑血管造影+介入栓塞术，当时主刀医师为魏某医师，但武进人民医院辩称手术由上海长征医院白某教授主刀，但通过现有的证据，会诊单中有白教授的签字记录，但在手术记录中未有体现。同时在临时医嘱单上可以清晰的看出2010年12月15日补签12月14日的手术通知，2010年12月16日，进行左侧开颅去骨瓣减压术。2010年12月16日朱某在武进人民医院病逝。
【争议焦点】
武进人民医院是否在该起医疗事故中存在过错？
【律师点评】
一、我们认为医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在严重的医疗过失。
1、医院的手术资质问题。根据《医疗机构管理条例》第二十五条的规定，医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。2010年12月14日医方实施“DSA脑血管造影+介入栓塞术”这一甲类手术时，医方为二级甲等医院。依据2002年《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》的规定，二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术，但是《规定》中同样指出了“二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。”朱某家属及代理人至今未看到任何医院提供的审批手续。
2、医生的手术资质问题。
（1）魏医生的手术资质。当时魏医师为高资历主治医师，根据2002年《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》的规定，其手术范围为：“掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术”。但是未有证据证明2010年12月14日魏医师实施手术时，有任何上级医师的指导。该行为明显违反了规范要求。
（2）白教授的手术资质。
首先，异地行医问题。白教授是上海某医院的副主任医师，执业地点显然不是常州。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。第十七条规定：执行业医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定变更注册手续。因此医师异地行医是需要变更的。
其次，会诊问题。根据《医师外出会诊管理暂行规定》第四、六、八条，朱某家属及代理人认为：
1、朱某在会诊前，对于需要邀请其他医疗机构的医师会诊之事并不知情，并且经治科室未向患者说明会诊、费用等情况；
2、当时医院不具备实施该手术所需的相应的资质，并且当时院方的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。
白教授是否来参与了手术，朱某家属及代理人不清楚，但是在首次鉴定的过程中医院未提供任何有关白教授异地行医的审批手续，在无相关手术记录的情况下，仅凭一张违规的会诊单以及支付的会诊费是无法确定该手术由谁实施。因此医院诉称手术由白教授实施，缺乏事实依据以及法律依据。
3、特殊手术审批问题。2010年12月14日医方实施“DSA脑血管造影+介入栓塞术”这一手术为甲类手术，属高风险手术，并且有可能有外院医生参与手术，依据2002年《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》的规定，特殊手术须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。而医院首先未提供任何审批手续，其次手术通知单也并非由副主任医师签发，而是由魏医师（当时为主治医师）签发，明显不符合规范要求。
二、医院存在篡改病历资料的事实，存在严重的医疗过错。
手术通知书补签问题。临时医嘱单上可以清晰的看出2010年12月15日补签12月14日的手术通知。根据《病历书写基本规范（试行）》规定：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。但院方违背了这一规定：第一，手术同意书是手术前签署的医学文书。2013年12月14日的手术同意书系变造后的，12月14日当天并未签署手术同意书，而是由12月10日的手术同意书变造的。第二，患者朱某自始至终未在任何通知、同意书上签名，朱某并不是丧失意识的限制行为能力人，当时，他的意识清楚，完全应自己签署相关文书。朱某家属及代理人认为，医院的补签、变造、不让朱某本人签字等行为说明医方术前未履行告知说明义务，根据《侵权责任法》第五十五条的规定，若医方违反规定造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
综上，根据《侵权责任法》第五十八条第一款和第三款的规定，应推定医疗机构有过错。根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。因此市医学会对医院的诊疗活动负有监督管理的义务，医院有证明自己有进行该台手术资质的义务，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。现有的证据和事实均表明了医院没有相关手术资质。因此，我们认为医院应当承担该起医疗事故的主要责任。
（案例来源：江苏律师网 作者：缪媛媛 单位：江苏龙成律师事务所）
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